Cockcroft-Gault: clearance de creatinina y ajuste de dosis

La fórmula de Cockcroft-Gault estima el clearance de creatinina (CrCl), en mL/min, a partir de cuatro datos: edad, sexo, peso y creatinina sérica. Su uso principal es ajustar la dosis de los fármacos de eliminación renal, porque las tablas de ajuste de muchos de ellos, como las de los antimicrobianos, están escritas en bandas de CrCl. La cuenta es sencilla; lo delicado es una decisión previa: qué peso poner.

¿Cuál es la fórmula de Cockcroft-Gault?

La publicaron Cockcroft y Gault en 1976 y se escribe así:

Tres detalles prácticos antes de calcular:

• La creatinina va en mg/dL. Si el laboratorio la informa en µmol/L, se divide por 88,4.
• El resultado sale en mL/min, sin normalizar por superficie corporal. La ecuación CKD-EPI 2021, en cambio, entrega una filtración glomerular estimada en mL/min/1,73 m². Son números distintos: las filas de las tablas de ajuste renal de las fichas de antimicrobianos de MediGuide están escritas en CrCl.
• No está validada en pediatría. La app lo advierte en menores de 18 años.

El peso está en el numerador: a más kilos, mayor CrCl. Por eso el peso que se elige mueve el resultado, y vale la pena detenerse en él.

¿Qué peso usar en Cockcroft-Gault?

Hay tres pesos posibles. La calculadora de MediGuide permite fijar cualquiera de ellos o dejar que los elija una regla automática.

• Peso actual (TBW): lo que pesa hoy el paciente.
• Peso ideal (IBW), fórmula de Devine: en hombres, 50 + 2,3 × (talla en pulgadas − 60); en mujeres, 45,5 + 2,3 × (talla en pulgadas − 60). La talla en pulgadas es la talla en centímetros dividida por 2,54.
• Peso ajustado (AdjBW): peso ideal + 0,4 × (peso actual − peso ideal).

La regla automática

Por defecto, la app calcula en modo «Auto (recomendado)», con esta regla:

Con el paciente bajo su peso ideal, la regla usa el peso actual y no el ideal. Con un peso actual del 120 % del ideal o más, usa el ajustado y no el actual. En los dos casos descarta el peso mayor, y como el peso multiplica, evita que el CrCl suba solo por el peso elegido.

Dos precisiones:

• La app la marca como «recomendado» en el selector de peso y la presenta entre sus «sugerencias» de elección de peso. Si tu servicio usa otro criterio, puedes fijar a mano el peso actual, el ideal o el ajustado.
• En modo automático hace falta la talla, porque sin ella no hay peso ideal. Sin talla, el cálculo solo sale si eliges el peso actual.

Cómo calcular el clearance de creatinina, paso a paso

1. Revisa la creatinina. Si viene en µmol/L, divídela por 88,4 para pasarla a mg/dL. Usa el valor medido: no la reemplaces por 1,0 mg/dL en un paciente mayor.
2. Calcula el peso ideal con la talla y la fórmula de Devine.
3. Elige el peso: actual, ideal o ajustado, según el criterio de tu servicio o la regla automática.
4. Aplica la fórmula: (140 − edad) × peso, dividido por (72 × creatinina). Si es mujer, multiplica por 0,85.
5. Busca el resultado en la tabla del fármaco, no en un corte genérico. Si hay lesión renal aguda, sarcopenia, embarazo o amputaciones, el número puede no reflejar la función real.

¿Por qué Cockcroft-Gault se usa para ajustar dosis?

Porque entrega el número en la misma escala en que están escritas las tablas de ajuste. En MediGuide, cada ficha de antimicrobiano tiene una sección «Ajuste por función renal», en la mayoría con bandas de CrCl y con su bibliografía al pie. El valor que da la calculadora se busca directamente en esa tabla.

La calculadora, además, ubica el resultado en un rango orientativo para el ajuste farmacológico: ≥90, 60–89, 45–59, 30–44, 15–29 o <15 mL/min. Y suma tres alertas de dosificación:

• Bajo 60 mL/min: revisar los ajustes de los fármacos con eliminación renal.
• Bajo 30 mL/min: muchos fármacos requieren un ajuste importante o están contraindicados.
• Bajo 15 mL/min: considerar una guía específica o diálisis.

Son alertas generales. El ajuste real depende de cada fármaco, y los cortes cambian de uno a otro, como muestran los ejemplos.

Ejemplos de ajuste renal en antimicrobianos

Estos ejemplos vienen de las fichas de antimicrobianos de MediGuide. Son rangos orientativos: mandan la ficha técnica del producto y el protocolo local.

Cefepime: primero se alarga el intervalo

Para la dosis de 2 g IV c/8 h, la de la neutropenia febril o de Pseudomonas aeruginosa:

La ficha agrega dos puntos que se olvidan. La primera dosis va completa aunque haya insuficiencia renal, salvo en hemodiálisis. Y con dosis habituales menores, las dosis ajustadas también son menores. Hay que vigilar la neurotoxicidad (encefalopatía, mioclonías o convulsiones), sobre todo en insuficiencia renal sin ajuste de dosis.

Meropenem: menos dosis y más intervalo

Dosis habitual en la ficha: 1 g IV c/8 h (hasta 2 g c/8 h en casos graves). Las dosis de la tabla corresponden al esquema de 1 g; si se parte de otro, confirmar el ajuste en la ficha técnica.

Ertapenem: menos dosis, mismo intervalo

Con CrCl sobre 30 mL/min se mantiene 1 g c/24 h. Con 30 mL/min o menos, 500 mg c/24 h. En hemodiálisis, si la dosis se dio 6 h o menos antes de la sesión, la ficha de MediGuide propone considerar un suplemento de 150 mg después de la diálisis, según la ficha técnica del producto.

Piperacilina/tazobactam: depende del esquema

No se ajusta con CrCl sobre 40. Bajo ese valor, la dosis depende del esquema del que se parte:

Si se combina con vancomicina, la ficha pide vigilar la función renal, por un mayor riesgo reportado de lesión renal aguda.

Vancomicina y amikacina: espaciar y medir niveles

Vancomicina, 15–20 mg/kg IV:

De estos ejemplos, es la tabla que parte más arriba: la banda sin ajuste es la de CrCl sobre 100. La ficha recomienda además monitorización terapéutica: la guía ASHP/IDSA 2020 prefiere un AUC/MIC objetivo de 400–600.

Amikacina:

Cuando el CrCl cambia la elección

• Nitrofurantoína: se evita con CrCl bajo 30 mL/min. La ficha de MediGuide aclara que la ficha técnica de la FDA mantiene un umbral renal más conservador.
• Cotrimoxazol: media dosis con CrCl de 15–30; bajo 15, evitar o usar con estrecha monitorización.

Los que en general no se ajustan

Azitromicina, clindamicina, doxiciclina, linezolid y metronidazol figuran como «generalmente no requiere ajuste». En la ceftriaxona, la ficha agrega considerarlo en la falla hepatorrenal.

Errores frecuentes

• Poner el peso actual en un paciente con obesidad sin revisarlo. Con la regla automática, si el peso actual es igual o mayor que el 120 % del ideal, se usa el peso ajustado.
• Redondear la creatinina a 1,0 mg/dL en un paciente mayor. Hay que usar el valor medido.
• Confundir las unidades. Una creatinina en µmol/L ingresada como mg/dL da un CrCl muy bajo. La app pide elegir la unidad y avisa si el valor queda fuera del rango esperado: 0,2–15 mg/dL o 18–1326 µmol/L.
• Creerle a la fórmula donde falla. En la lesión renal aguda, la sarcopenia, el embarazo o las amputaciones puede no reflejar la función real: hay que correlacionar con la clínica. En sarcopenia, embarazo o amputaciones, la app sugiere considerar cistatina C o eGFR; en la lesión renal aguda, la creatinina que está cambiando afecta también a la eGFR.
• Usarla en menores de 18 años. No está validada en pediatría.
• Aplicar un corte genérico. Los cortes cambian de un fármaco a otro: hay que leer la tabla de cada uno.
• Recortar la primera dosis de cefepime. Su ficha indica darla completa aunque haya insuficiencia renal, salvo en hemodiálisis.

Cómo lo resuelve MediGuide

En Calculadoras, «Clearance de creatinina (Cockcroft–Gault)» pide edad, sexo, peso, talla y creatinina sérica en mg/dL o µmol/L, con la estrategia de peso en «Auto (recomendado)» por defecto. Recalcula mientras escribes y muestra el CrCl en mL/min con su rango en color, el peso usado con sus kilos, el peso ideal, el peso ajustado y el IMC. «Ver interpretación clínica» despliega la fórmula, la regla de peso, las alertas de dosificación y las cautelas. Si un dato está fuera de rango, muestra un aviso en lugar del resultado. En el módulo Antimicrobianos, cada ficha trae su tabla de «Ajuste por función renal» para cruzar el valor.

Referencias

1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
2. McCarron MM, Devine BJ. Clinical Pharmacy: Case Studies (origen de la fórmula de peso ideal de Devine). Drug Intell Clin Pharm. 1974;8(11):650–655.
3. Food and Drug Administration. Maxipime (cefepime hydrochloride) for injection: ficha técnica. 2021.
4. DailyMed (NLM). Meropenem injection: ficha técnica.
5. DailyMed (NLM). Invanz (ertapenem) for injection: ficha técnica.
6. DailyMed (NLM). Zosyn (piperacillin and tazobactam) injection: ficha técnica.
7. Food and Drug Administration. Vancomycin injection: ficha técnica. 2024.
8. Rybak MJ, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835–864.
9. DailyMed (NLM). Amikacin sulfate injection: ficha técnica.
10. DailyMed (NLM). Macrobid (nitrofurantoin): ficha técnica.
11. DailyMed (NLM). Bactrim DS (sulfamethoxazole and trimethoprim): ficha técnica.

En la app MediGuide

Calculadoras clínicas

El cálculo y su interpretación, en tu teléfono: el resultado aparece mientras ingresas los datos y, debajo, la interpretación clínica y la bibliografía de cada una.

• 10 calculadoras, entre ellas anion gap, gases arteriales, CKD-EPI 2021, Cockcroft–Gault, NIHSS, ROX y HACOR.
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