Neutropenia febril: manejo en urgencias, paso a paso

El manejo de la neutropenia febril en urgencias sigue un orden: sospecharla, dar antibiótico IV dentro de los 60 minutos desde la consulta mientras se toman cultivos, estratificar el riesgo con la MASCC (y la CISNE en el tumor sólido estable) y elegir el esquema: betalactámico antipseudomónico IV y hospitalización en el alto riesgo; esquema oral en el bajo riesgo seleccionado. Así lo resume MediGuide, a partir del consenso SOCHINF 2023 y de guías internacionales.

¿Qué es la neutropenia febril?

Hay neutropenia cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es ≤ 500/mm³, o ≤ 1.000/mm³ si se espera que baje a ≤ 500/mm³ en las 24–48 h siguientes. Hay fiebre con una toma axilar ≥ 38,5 °C, o con dos tomas ≥ 38 °C separadas por al menos 1 hora. NICE y SEOM usan > 38 °C.

¿Cuándo sospecharla?

La neutropenia atenúa la fiebre y los signos de infección. Por eso se sospecha en todo paciente en tratamiento oncológico que consulta con fiebre o que se ve enfermo, aunque esté afebril, y se maneja como emergencia: antibiótico IV dentro de los 60 minutos, sin esperar el recuento de neutrófilos ni una segunda toma.

Con inestabilidad hemodinámica o sepsis, traslado a UCI sin demora. Si el equipo indica una droga vasoactiva, la hoja enlaza Bombas de infusión; como ejemplo, la preparación de la noradrenalina en bomba de infusión.

Estudio inicial: sin retrasar el antibiótico

• Hemograma con recuento de neutrófilos, función renal y hepática, PCR y lactato.
• Hemocultivos: 2–3 sets de 20 mL, de sitios de punción distintos. Con catéter venoso central, al menos un set periférico y uno del catéter.
• Orina completa y urocultivo, solo con síntomas urinarios.
• Radiografía de tórax, solo con signos o síntomas respiratorios.
• Virus respiratorios, solo si hay síntomas.

El catéter venoso central no se retira de rutina en el manejo inicial.

¿Cómo se estratifica el riesgo?

Con un score validado: la MASCC en todo adulto; la CISNE solo en el tumor sólido con paciente clínicamente estable, nunca en neoplasias hematológicas, linfoma ni en el paciente inestable. Ningún score reemplaza el juicio clínico.

Score MASCC

≥ 21 puntos: bajo riesgo. En la MASCC, más puntos es menos riesgo. La tabla del consenso SOCHINF 2023 dice «Edad ≤ 60» y «Posibilidad de manejo ambulatorio»; aquí, como en la app, se sigue la publicación original.

Adaptado de Klastersky 2000 y SOCHINF 2023 (CC BY 4.0).

Score CISNE

0: bajo riesgo; 1–2: intermedio; ≥ 3: alto. Al revés que en la MASCC: más puntos, más riesgo.

Adaptado de SEOM 2018 y SOCHINF 2023 (CC BY 4.0).

¿Quién es de alto riesgo?

Basta con uno de estos criterios:

• neutropenia profunda (RAN < 100/mm³) que se espera dure más de 7 días;
• comorbilidad significativa, como hipotensión, neumonía, dolor abdominal nuevo o compromiso de conciencia;
• MASCC < 21;
• CISNE ≥ 3.

Es de bajo riesgo solo si no cumple ninguno.

Manejo según el riesgo: ¿hospitalizar o tratar por vía oral?

En el alto riesgo, se hospitaliza y se inicia antibiótico IV.

En el bajo riesgo, el tratamiento oral con alta precoz o ambulatorio solo puede considerarse si se cumple todo:

• paciente estable;
• tumor sólido, o neutropenia que se espera dure ≤ 7 días;
• en tumor sólido, CISNE 0–1 (con CISNE 2, buscar otros factores que contraindiquen el alta);
• sin falla de órganos, neumonía, infección grave de piel o de catéter, vómitos ni intolerancia oral, diarrea, ictericia, falla renal aguda ni confusión;
• sin plaquetas < 50.000/mm³ ni Hb < 8 g/dL;
• sin profilaxis antimicrobiana previa;
• vive cerca, con apoyo y seguimiento asegurados, y el oncólogo tratante está de acuerdo.

Aun así, la primera dosis de antibiótico va dentro de 1 hora y el paciente se observa al menos 4 horas antes del alta.

¿Qué antibiótico empírico usar en el alto riesgo?

Monoterapia con un betalactámico antipseudomónico: cefepime o piperacilina/tazobactam. El carbapenémico se reserva para el paciente clínicamente inestable o los centros con alta prevalencia de BLEE. Con sepsis, shock, colonización o infección previa por multirresistentes, o Pseudomonas en episodios previos, se considera agregar un segundo antimicrobiano contra gramnegativos. Manda la epidemiología local.

Con cefepime, la primera dosis va completa aunque haya insuficiencia renal, salvo en hemodiálisis (para la neutropenia febril, la ficha indica 1 g c/24 h, después de la diálisis los días que se dializa); luego se ajusta según la función renal. Dosis del carbapenémico y del segundo antimicrobiano: según protocolo local.

¿Y si refiere alergia a betalactámicos?

Hay que precisar el antecedente (AGIHO recomienda revisarlo con los criterios PEN-FAST) y definir el esquema IV con infectología, sin retrasar la primera dosis. Como referencia, SEOM 2018 propone aztreonam más vancomicina, y agregar amikacina si hay gravedad o sospecha de Pseudomonas.

¿Cuándo agregar vancomicina?

No de rutina, ni solo porque haya un catéter central; lo mismo vale para el linezolid. Se agrega con shock o sospecha de grampositivo resistente: infección del catéter, de piel o partes blandas, bacteriemia por cocáceas grampositivas, mucositis grave o infección osteoarticular.

¿Cuál es el esquema oral en el bajo riesgo?

Ciprofloxacino más amoxicilina/ácido clavulánico por vía oral. La ficha de ciprofloxacino de la app indica 750 mg VO c/12 h para este uso, solo sin profilaxis antimicrobiana previa (SOCHINF 2023); la dosis de amoxicilina/ácido clavulánico, según protocolo local. Con alergia a betalactámicos, clindamicina en lugar de amoxicilina/ácido clavulánico.

Quien recibía cualquier profilaxis antimicrobiana no es candidato al esquema oral de inicio: se trata por vía IV y hospitalizado.

Reevaluación: ¿cuándo escalar o suspender?

Evaluación diaria; la evolución se clasifica a las 48 h en el bajo riesgo y a las 72 h en el alto.

• Favorable: afebril, estable y sin focos nuevos. Una PCR en descenso (al menos 30 % por día) apoya, pero no es un criterio aislado.
• Desfavorable: primero se busca de nuevo el foco y luego se escala. En el adulto estable, la fiebre persistente sola no justifica escalar ni agregar vancomicina sin foco.
• Un fármaco contra grampositivos iniciado sin indicación confirmada se retira en la reevaluación.

Suspender. En el alto riesgo sin etiología demostrada y con evolución favorable, el antibiótico empírico puede suspenderse, con el equipo tratante, tras al menos 72 h de tratamiento y al menos 72 h afebril sin antipiréticos, estable y asintomático, sin esperar la recuperación de neutrófilos. Si ingresó con sepsis, se mantiene. Después, vigilancia estrecha por 24–48 h y reinicio pronto si vuelve la fiebre. En el bajo riesgo, la duración la define el equipo tratante: las guías difieren.

Fiebre persistente. En el alto riesgo, con fiebre que persiste 4–7 días pese al antibiótico de amplio espectro y una neutropenia que se espera dure más de 7 días, o antes si hay sospecha clínica, el estudio se orienta a infección fúngica invasora y se consulta a infectología.

Errores frecuentes

• Esperar el hemograma o una segunda toma de temperatura para dar el antibiótico.
• Descartarla porque el paciente oncológico que se ve enfermo no tiene fiebre.
• Usar la CISNE en una neoplasia hematológica, un linfoma o un paciente inestable.
• Agregar vancomicina de rutina, solo por el catéter o, en el adulto estable, por fiebre persistente sin foco.

Cómo lo resuelve MediGuide

En la pestaña Urgencias, la primera hoja del módulo Urgencias oncológicas es Neutropenia febril (NF): abre con un índice «En esta hoja» y trae las tablas MASCC y CISNE. Los antibióticos se nombran sin dosis; bajo cada punto, un botón abre su ficha en Antimicrobianos (por ejemplo, «Antimicrobianos › Cefepime»), con la pauta y el ajuste renal. Cada punto tiene además su botón «Fuente», y al final de la hoja van el «Ver también» y la bibliografía. Más detalles en la página de la app.

Referencias

1. Álvarez AM, et al. Consenso de la Sociedad Chilena de Infectología para el manejo de episodios de neutropenia febril en adultos y niños con cáncer. Rev Chilena Infectol. 2023;40(2):105-165.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Neutropenic sepsis: prevention and management in people with cancer. Clinical guideline CG151. 2012.
3. Sandherr M, et al. 2024 update of the AGIHO guideline on diagnosis and empirical treatment of fever of unknown origin (FUO) in adult neutropenic patients with solid tumours and hematological malignancies. Lancet Reg Health Eur. 2025;51:101214.
4. Carmona-Bayonas A, et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention of febrile neutropenia in adults with solid tumors (2018). Clin Transl Oncol. 2019;21(1):75-86.
5. Taplitz RA, et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(14):1443-1453.
6. Klastersky J, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18(16):3038-3051.
7. FDA. MAXIPIME (cefepime hydrochloride) for injection: prescribing information. 2021.

En la app MediGuide

Urgencias oncológicas

El paciente con cáncer en urgencia, hoja por hoja: neutropenia febril, náuseas y vómitos por quimioterapia, lisis tumoral, compresión medular, vena cava superior, reacción durante la infusión y extravasación. Cada punto muestra su fuente.

• En neutropenia febril: estratificación con MASCC y CISNE, conducta según el riesgo y reevaluación.
• Cada antibiótico sugerido abre su ficha en Antimicrobianos, donde está la pauta.
• Sin cuenta y sin conexión a internet.

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