Síndrome de lisis tumoral: manejo en urgencias, paso a paso

El manejo del síndrome de lisis tumoral (SLT) tiene cuatro pilares: reconocer al paciente en riesgo antes de que empiece el tratamiento, hidratarlo por vía IV sin agregar potasio a los sueros, controlar el ácido úrico y vigilar el potasio de cerca, porque la hiperkalemia es el componente más peligroso. A eso se suman dos prohibiciones: no alcalinizar la orina y no tratar una hipocalcemia sin síntomas ni signos. Así lo ordena la hoja de lisis tumoral del módulo Urgencias oncológicas de MediGuide, basada en la revisión de Howard, Jones y Pui (2011).

¿Qué es el síndrome de lisis tumoral?

Cuando muchas células tumorales mueren en poco tiempo, vuelcan a la sangre su contenido: potasio, fósforo y ácidos nucleicos, que terminan convertidos en ácido úrico. El riñón no alcanza a eliminarlo todo. El resultado es un cuadro metabólico que, si no se previene, daña el riñón y puede provocar arritmias.

Aparece en torno al inicio del tratamiento oncológico, pero no siempre espera a que empiece: puede aparecer desde 3 días antes de iniciarlo. Por eso conviene pensar en él desde la primera consulta del paciente en riesgo, sin esperar a que suba la creatinina.

SLT de laboratorio: los criterios

La definición que usa MediGuide es la de Cairo y Bishop, con los ajustes de Howard 2011. Hay SLT de laboratorio cuando se presentan dos o más de estas alteraciones en el mismo período de 24 h, entre 3 días antes y 7 días después de iniciar el tratamiento:

Dos detalles prácticos. El calcio que cuenta es el corregido (o el iónico), no el total: con albúmina baja, el calcio total subestima el real. Y para el potasio, mmol/L y mEq/L son la misma cifra.

SLT clínico: cuándo se vuelve grave

El SLT es clínico cuando, además de los criterios de laboratorio, aparece alguna de estas complicaciones:

• daño renal agudo: alza de creatinina ≥ 0,3 mg/dL u oliguria < 0,5 mL/kg/h por 6 h;
• arritmia o muerte súbita;
• convulsión.

Con daño renal, la vigilancia se intensifica: potasio cada 4–6 h y monitoreo cardíaco continuo, como se detalla más abajo.

¿Quién está en riesgo?

Tienen mayor riesgo de SLT los pacientes con:

• gran masa tumoral o metástasis extensas;
• infiltración de hígado, bazo, riñón o médula ósea;
• LDH elevada;
• tumores muy sensibles al tratamiento, como los linfomas de alto grado y las leucemias agudas;
• un tratamiento inicial intenso;
• nefropatía previa, deshidratación, hipotensión u orina ácida;
• nefrotóxicos en curso: vancomicina, aminoglucósidos o medio de contraste.

El último punto es fácil de olvidar en urgencias. Un paciente con un linfoma voluminoso y una neutropenia febril con shock, que recibe vancomicina y un TAC con contraste, acumula factores de riesgo en pocas horas.

Manejo del síndrome de lisis tumoral: hidratación y vigilancia

Todo paciente en riesgo de SLT debe recibir hidratación IV. El volumen lo define el equipo tratante, por lo que este artículo no da una cifra.

Dos reglas acompañan a la hidratación:

1. No se agrega potasio a los sueros, salvo una hipokalemia grave o una arritmia por hipokalemia.
2. Se registran la diuresis y el balance hídrico con frecuencia. La oliguria es uno de los criterios de SLT clínico: hay que verla a tiempo.

Ácido úrico: alopurinol o rasburicasa

Los dos fármacos no hacen lo mismo:

• El alopurinol evita que se forme ácido úrico nuevo, pero no elimina el que ya existe.
• La rasburicasa sí degrada el ácido úrico ya formado.

Dos precauciones con la rasburicasa. No se usa si hay déficit de G6PD, por el riesgo de metahemoglobinemia y hemólisis. Y si el paciente la recibe, la muestra de ácido úrico se envía en hielo.

La elección del fármaco y su dosis se indican según el protocolo de cada hospital, por lo que este artículo no da dosis.

No alcalinizar la orina

La hoja es tajante: la orina no se alcaliniza, porque eso favorece la precipitación de fosfato de calcio. Es la misma razón por la que, en la lisis tumoral, se evita el bicarbonato para tratar la hiperkalemia.

Hiperkalemia en la lisis tumoral

Es el componente más peligroso del SLT. Con SLT y daño renal, el potasio se controla cada 4–6 h, con monitoreo cardíaco continuo. Si ya hay una hiperkalemia en tratamiento, la hoja de Hiperkalemia de MediGuide pide ECG y K⁺ seriado cada 1–2 h en las fases iniciales, hasta estabilizar.

El tratamiento es el de cualquier hiperkalemia en urgencias, con tres precisiones:

1. El gluconato de calcio sirve para proteger el corazón mientras se prepara la diálisis: estabiliza la membrana y da tiempo.
2. Se evita el bicarbonato, porque alcaliniza la orina y favorece la precipitación de fosfato de calcio. Si hay una acidosis grave, la decisión se toma con nefrología.
3. Se avisa pronto a nefrología: en el SLT, el umbral para la diálisis es más bajo.

Hipocalcemia: tratar solo si hay síntomas o signos

En el SLT, el fósforo alto hace bajar el calcio, y aquí el reflejo de corregir la cifra hace daño:

• La hipocalcemia sin síntomas ni signos no se trata.
• Si es sintomática, se usa la menor dosis de calcio que alivie los síntomas, porque el exceso aumenta la precipitación de fosfato de calcio.
• No se aplica la pauta habitual de hipocalcemia por la sola cifra, y se consulta a nefrología.

La hipocalcemia sintomática por hiperfosfatemia puede requerir diálisis.

Cuándo llamar a nefrología

En el SLT, nefrología no es la última llamada. Conviene avisar pronto cuando hay:

• hiperkalemia, porque en el SLT el umbral para la diálisis es más bajo;
• una acidosis grave en la que se plantea el bicarbonato;
• hipocalcemia sintomática, en especial si se debe a hiperfosfatemia.

Errores frecuentes

• Esperar a que suba la creatinina para pensar en SLT, cuando puede aparecer desde 3 días antes del tratamiento.
• Agregar potasio a los sueros de hidratación «de mantención».
• Usar el calcio total, sin corregir por albúmina, para aplicar el criterio de calcio.
• Creer que el alopurinol baja el ácido úrico que ya está formado.
• Indicar rasburicasa sin descartar un déficit de G6PD, o mandar la muestra de ácido úrico sin hielo después de darla.
• Alcalinizar la orina.
• Usar bicarbonato para tratar la hiperkalemia. Si hay una acidosis grave, la decisión se toma con nefrología.
• Corregir con calcio una hipocalcemia sin síntomas ni signos, o dar más calcio del necesario.
• No revisar los nefrotóxicos: vancomicina, aminoglucósidos, medio de contraste.
• Llamar a nefrología cuando la diálisis ya es urgente.

Cómo lo resuelve MediGuide

En la pestaña Urgencias, el módulo Urgencias oncológicas tiene la hoja Síndrome de lisis tumoral (SLT), con siete puntos: definición, quién está en riesgo, hidratación y vigilancia, ácido úrico, no alcalinizar, potasio y calcio. Cada punto tiene su botón «Fuente». La definición abre la calculadora de calcio corregido por albúmina, y los puntos de potasio y calcio abren las hojas de Hiperkalemia e Hipocalcemia de Electrolitos, que traen su propia tarjeta «En lisis tumoral». La hoja cierra con «Ver también» y la bibliografía. Más detalles en la página de la app.

En la app MediGuide

Urgencias oncológicas

El paciente con cáncer en urgencia, hoja por hoja: neutropenia febril, náuseas y vómitos por quimioterapia, lisis tumoral, compresión medular, vena cava superior, reacción durante la infusión y extravasación. Cada punto muestra su fuente.

• En neutropenia febril: estratificación con MASCC y CISNE, conducta según el riesgo y reevaluación.
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