Hiperkalemia: manejo en urgencias paso a paso

El manejo de la hiperkalemia en urgencias tiene tres prioridades, en este orden: estabilizar la membrana cardíaca con calcio IV, desplazar el potasio al interior de la célula y eliminarlo del organismo. El calcio está indicado cuando hay cambios en el ECG, incluidas las T picudas aisladas; con un ECG normal no está indicado, aunque el potasio llegue a 6,5 mEq/L.

¿Cuándo es grave una hiperkalemia en urgencias?

La gravedad no depende solo de la cifra. La urgencia terapéutica la definen también la velocidad de ascenso, el ECG y el contexto clínico. Como orientación, en el adulto:

La última fila es la que más importa: un ECG alterado vuelve severa la hiperkalemia, aunque el potasio no llegue a 6,5 mEq/L. Y si hay inestabilidad o arritmias, la prioridad es el calcio y el soporte vital.

¿El potasio es real? Descartar una pseudohiperkalemia

Antes de escalar el tratamiento, si el contexto lo permite, hay que descartar una pseudohiperkalemia. Las causas típicas son la hemólisis de la muestra, el torniquete prolongado, el «milking» del dedo y las trombocitosis o leucocitosis marcadas, que liberan potasio en el tubo.

Si el resultado no calza con la clínica, se repite la muestra, pero sin retrasar el manejo de un paciente con cambios en el ECG.

ECG y monitorización

Toda alteración del potasio lleva un ECG, porque cambia la conducta:

• Define la gravedad. Con cambios en el ECG, la hiperkalemia es severa y requiere calcio aunque la cifra no llegue a 6,5 mEq/L.
• Decide el calcio. El calcio IV se indica solo si hay cambios en el ECG. Se repite si persisten los cambios después de la dosis, o si la hiperkalemia no cede y ya pasó su efecto, que dura unos 60 minutos (esquema en el Paso 1).
• Explica algunas arritmias. La hiperkalemia puede simular o favorecer bloqueos AV y ritmos de escape, y es una de las causas reversibles de bradicardia y de paro (las «H» del paro). Ante la sospecha, se corrige el potasio de urgencia. En las taquiarritmias, los trastornos del potasio y del magnesio también son una causa a corregir (ver taquicardia en urgencias).

La monitorización es continua desde la hiperkalemia moderada. En las fases iniciales se controlan el ECG y el potasio cada 1–2 horas hasta estabilizar. La hiperkalemia con cambios en el ECG se maneja en la UCI o en una unidad monitorizada.

Se piden también función renal y glicemia y, si se sospecha un trastorno ácido-base o hay gravedad, gases venosos o arteriales: la acidosis metabólica causa hiperkalemia por redistribución y decide el uso de bicarbonato (repaso en interpretación de gases arteriales).

Paso 1: estabilizar la membrana con calcio

El calcio estabiliza la membrana: protege el corazón mientras se preparan y hacen efecto las otras medidas. Está indicado si hay cambios en el ECG, incluidas las T picudas aisladas. Con un ECG normal no está indicado, aunque el potasio sea de 6,5 mEq/L o más.

Gluconato de calcio al 10 %, la sal de calcio más disponible en Chile (esquema del adulto, según UKKA):

• Dosis: 30 mL al 10 % (≈3 g; 6,8 mmol de Ca²⁺) IV en 10 min, solo si hay cambios en el ECG.
• Repetir: si persisten los cambios en el ECG después de la dosis, o si la hiperkalemia no cede y ya pasó el efecto del calcio, que dura alrededor de 60 minutos.
• Alternativa: cloruro de calcio al 10 %, 10 mL IV en 5 min. Es la sal de elección en el paro o el periparo.
• Precauciones: usar una vía segura y vigilar la extravasación. No administrarlo junto con bicarbonato, porque precipitan.

RCUK 2025 prefiere el cloruro de calcio al 10 % (10 mL en 5 min) y deja el gluconato para cuando no hay cloruro. La dosis de calcio es la misma: 6,8 mmol.

El consenso chileno (preliminar) indica calcio también con un potasio de 6,5 mEq/L o más aunque el ECG sea normal; aquí se sigue a UKKA y RCUK.

El cloruro de calcio al 10 % y el gluconato de calcio al 10 % no son intercambiables mL por mL: 10 mL de gluconato aportan 2,26 mmol de Ca²⁺, y 10 mL de cloruro, 6,8 mmol.

Paso 2: desplazar el potasio al interior de la célula

Insulina con glucosa

Es la primera medida del paso 2. El esquema es insulina regular 10 U IV en bolo con 50 g de glucosa (1 U de insulina por cada 5 g de glucosa) cuando la glicemia es menor de 250 mg/dL. Con una glicemia de 250 mg/dL o más, la insulina va sin glucosa y con control capilar estricto.

Se prefiere la glucosa al 10 % (500 mL) por una vía periférica de 18 G o de mayor calibre en el antebrazo, evitando el dorso de la mano. La glucosa al 30 % (unos 167 mL) requiere una vía gruesa y da más flebitis.

Es el esquema del consenso nacional chileno de hiperkalemia. UKKA y RCUK usan 25 g de glucosa y, si la glicemia previa es menor de 126 mg/dL, agregan glucosa al 10 % a 50 mL/h por 5 horas.

Después de la insulina se controla la glicemia a los 0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 y 360 minutos (6 horas, según UKKA; el consenso chileno pide al menos a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos): la hipoglicemia es una complicación frecuente de este esquema.

Salbutamol nebulizado

Es un coadyuvante: se espera un descenso del potasio de alrededor de 0,5–1,0 mEq/L.

• Dosis: 10–20 mg nebulizados.
• Volumen: con la solución al 0,5 % disponible en Chile (5 mg/mL), son 2–4 mL; se completan a 4–6 mL con NaCl 0,9 %, según el nebulizador.
• Precaución: puede producir taquicardia y temblor. Se evita en las taquiarritmias significativas.

Bicarbonato de sodio, solo si hay acidosis

El bicarbonato se reserva para la acidosis metabólica significativa: 50–100 mEq IV. El volumen depende de la concentración:

Los volúmenes de la tabla valen solo para esas dos concentraciones. Hay que verificar la concentración antes de calcular volúmenes. En Chile hay bicarbonato al 5,6 %, que es el 2/3 M de la segunda fila, y al 8,4 %, que es 1 M (1 mEq/mL: 50 mEq son 50 mL). Con otra concentración, el volumen cambia. Durante su uso se controlan el sodio, la volemia y el pH, y la dosis se ajusta si hay sobrecarga hídrica o falla renal. En la lisis tumoral se evita (ver «Dos situaciones especiales»).

Paso 3: eliminar el potasio

En la hiperkalemia moderada y en la severa, la eliminación se inicia junto con los pasos anteriores, no después.

• Diuréticos de asa: furosemida 20–40 mg IV, ajustando según la respuesta y la función renal. El consenso chileno propone 1 mg/kg (máximo 80 mg) si la diuresis está conservada.
• Resinas, si están disponibles: ciclosilicato de sodio y zirconio 10 g VO cada 8 horas hasta normalizar el potasio (habitualmente 24–48 horas; máximo 72 horas) y, si se mantiene, 5 g al día (máximo 10 g al día); o patiromer 8,4–25,2 g al día. Su inicio de acción es más lento.
• Hemodiálisis: si no hay respuesta o hay falla renal. Se considera en la ERC avanzada, la sobrecarga hídrica, la hiperkalemia refractaria o el deterioro clínico.

Y siempre: revisar y suspender los fármacos que elevan el potasio (IECA, ARA-II, inhibidores directos de la renina, espironolactona, eplerenona, amilorida, triamtereno, heparina, trimetoprim, tacrolimus, ciclosporina y AINE, estos sobre todo en la ERC o la deshidratación) y evitar las sales de potasio en sueros y medicamentos concomitantes. En la ERC, la insuficiencia cardíaca y los usuarios de IECA o ARA-II, el manejo se individualiza.

¿Qué causas buscar?

Mientras se trata, se busca el mecanismo:

• Menor excreción renal: falla renal aguda o crónica, hipoaldosteronismo o resistencia a mineralocorticoides, obstrucción urinaria.
• Redistribución: acidosis metabólica, déficit de insulina (cetoacidosis), hiperosmolaridad, bloqueo beta, intoxicación por digoxina, ejercicio intenso.
• Mayor aporte: suplementos de potasio, sustitutos de sal con potasio, transfusiones masivas, nutrición parenteral total.
• Destrucción tisular: rabdomiólisis, lisis tumoral, hemólisis intravascular, grandes quemaduras.

Dos situaciones especiales

Lisis tumoral. La hiperkalemia es su componente más peligroso. Con lisis tumoral y daño renal, el potasio se controla cada 4–6 horas para vigilar la lisis. Si ya hay una hiperkalemia en tratamiento, se controla cada 1–2 horas en las fases iniciales, como en «ECG y monitorización». La monitorización cardíaca es continua. El gluconato de calcio protege el corazón mientras se prepara la diálisis. Aquí se evita el bicarbonato: alcaliniza la orina y favorece la precipitación de fosfato de calcio; si hay una acidosis grave, la decisión se toma con nefrología. Hay que avisar pronto a nefrología: en la lisis tumoral, el umbral para dializar es más bajo.

Paro cardíaco por hiperkalemia. Todo lo anterior es para el paciente con pulso. En el paro, RCUK 2025 indica 10 mL de cloruro de calcio al 10 % IV (6,8 mmol de Ca²⁺) y 50 mmol de bicarbonato de sodio IV, por vías separadas o con un lavado entre ambos. Con gluconato, se necesitan unos 30 mL al 10 % para igualar esos 10 mL de cloruro. AHA 2025 considera no bien establecido el beneficio del calcio en el paro (2b).

Errores frecuentes

• Tratar una pseudohiperkalemia sin repetir una muestra que no calza con la clínica.
• Retrasar el calcio esperando la repetición cuando el ECG ya muestra cambios.
• Dar calcio con un ECG normal solo por la cifra de potasio (UKKA y RCUK no lo indican; el consenso chileno sí, desde 6,5 mEq/L).
• No tomar un ECG ante una alteración del potasio.
• Quedarse en los pasos 1 y 2 y olvidar la eliminación.
• Pasar calcio y bicarbonato juntos por la misma vía.
• Cambiar gluconato por cloruro de calcio mL por mL.
• Usar bicarbonato sin acidosis, o en la lisis tumoral sin consultar a nefrología.
• Dar salbutamol a un paciente con una taquiarritmia significativa.

Cómo lo resuelve MediGuide

La hoja Hiperkalemia del módulo Trastornos de Electrolitos de MediGuide abre con el tratamiento: las tres prioridades en orden, tarjetas por gravedad y el escenario de lisis tumoral. Siguen los esquemas del adulto, la mayoría con un botón para copiar la indicación: gluconato de calcio con su volumen, insulina con dextrosa y el volumen según la concentración (D10 %, D20 % o D30 %), la indicación sin glucosa si la glicemia es de 250 mg/dL o más y el control de glicemia, salbutamol al 0,5 %, bicarbonato por concentración y opciones de eliminación, seguidos de notas de administración. Cierra con la definición, las causas agrupadas, las notas prácticas y advertencias, y la bibliografía. Más detalles en la página de la app.

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• En hiperkalemia, la insulina con dextrosa trae el volumen según la concentración (D10 %, D20 % o D30 %) y la indicación sin glucosa si la glicemia es de 250 mg/dL o más. En Android eliges la concentración y copias la indicación con un toque.
• Cada hoja parte por el tratamiento, con pasos prácticos y recomendaciones según la gravedad; la definición y las causas vienen después.
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