Interpretación de gases arteriales: método paso a paso

Interpretar unos gases arteriales es responder cuatro preguntas en orden: ¿hay acidemia o alcalemia, y qué la explica?, ¿la compensación es la que corresponde?, ¿el pulmón está transfiriendo bien el oxígeno?, ¿qué tan grave es la hipoxemia? Si el examen se lee siempre con el mismo método, los trastornos mixtos dejan de pasar inadvertidos. Este es el método que sigue el Interpretador de gases arteriales de MediGuide, con sus mismas fórmulas y puntos de corte.

1. Trastorno primario: pH y HCO3.
2. Compensación esperada: fórmula de Winter y reglas de compensación.
3. Gradiente alvéolo-arterial (A–a): ecuación del gas alveolar.
4. Relación PaO2/FiO2: gravedad de la hipoxemia.

Si hay una acidosis metabólica, el anion gap completa el análisis.

¿Qué datos se necesitan para interpretar los gases arteriales?

• Estado ácido-base: pH, PaCO2 (mmHg) y HCO3 (mEq/L).
• Oxigenación: PaO2 (mmHg), FiO2 (%) y edad.
• Anion gap, opcional: sodio y cloro (mEq/L) y, para corregirlo, albúmina (g/dL).

Todo se compara con tres valores: un pH entre 7,35 y 7,45, una PaCO2 de 40 mmHg y un HCO3 de 24 mEq/L.

Paso 1: ¿acidemia o alcalemia? El trastorno primario

El pH dice hacia dónde se movió el equilibrio. El HCO3 dice si el origen es metabólico o respiratorio.

En las dos filas respiratorias, quien mueve el pH es la PaCO2: alta en la acidosis, baja en la alcalosis.

¿Y si el pH es normal?

Un pH entre 7,35 y 7,45 no garantiza un gas normal. Si la PaCO2 y el HCO3 están los dos altos (sobre 40 y sobre 24) o los dos bajos (bajo 40 y bajo 24), puede haber dos trastornos opuestos que se neutralizan: el interpretador lo informa como «compensación mixta posible». Aun con PaCO2 y HCO3 cerca de lo normal, conviene considerar un trastorno mixto leve antes de dar el examen por normal.

Paso 2: ¿la compensación es la esperada?

Frente a cada trastorno primario, el otro sistema responde en una magnitud predecible. Calcular esa respuesta y compararla con el valor medido es lo que permite descubrir un segundo trastorno.

En los trastornos metabólicos se compara la PaCO2. Si la medida queda por encima del rango esperado, sugiere una acidosis respiratoria coexistente; si queda por debajo, una alcalosis respiratoria coexistente.

En los trastornos respiratorios se compara el HCO3, que se calcula dos veces: para un cuadro agudo y para uno crónico. Si el HCO3 medido cae dentro de esa franja, el valor más cercano orienta a un componente agudo o crónico. Si cae fuera, por más de 2 mEq/L, lo probable es una alteración metabólica adicional.

Dos ejemplos

• pH 7,20; PaCO2 30 mmHg; HCO3 11 mEq/L. Acidemia con HCO3 bajo: acidosis metabólica. Por Winter, 1,5 × 11 + 8 = 24,5 mmHg, con un margen de ±2 mmHg (la app lo muestra redondeado: ≈ 25 ±2). Una PaCO2 de 30 parece «compensada», pero supera el techo del rango (24,5 + 2 = 26,5): el paciente no está ventilando lo que su acidosis exige. El interpretador sugiere una acidosis respiratoria coexistente.
• pH 7,28; PaCO2 60 mmHg; HCO3 27 mEq/L. Acidemia con HCO3 sobre 24: acidosis respiratoria. La PaCO2 está 20 mmHg sobre 40, así que el HCO3 esperado es 26 si el cuadro es agudo y 31 si es crónico. El medido, 27, está más cerca de 26: compatible con un componente agudo.

Paso 3: ¿cuál es el gradiente alvéolo-arterial?

El gradiente A–a compara el oxígeno que llega al alvéolo con el que pasa a la sangre. Primero se estima la presión alveolar de oxígeno (PAO2) con la ecuación del gas alveolar simplificada:

• PAO2 = FiO2 × (760 − 47) − PaCO2 / 0,8
• Gradiente A–a = PAO2 − PaO2

Aquí 760 mmHg es la presión atmosférica a nivel del mar, 47 mmHg la presión de vapor de agua y 0,8 el cociente respiratorio. La FiO2 entra como fracción: 21 % es 0,21.

El gradiente esperado para la edad se estima como edad / 4 + 4, y esa referencia vale respirando aire ambiente (FiO2 21 %). Si el gradiente medido supera al esperado en más de 10 mmHg, se considera elevado: apunta a un trastorno del intercambio gaseoso, como shunt, zonas de V/Q baja o un problema de difusión.

Ejemplo: paciente de 60 años, con aire ambiente, PaCO2 40 mmHg y PaO2 95 mmHg. La PAO2 es 0,21 × 713 − 40 / 0,8 = 149,7 − 50 ≈ 99,7 mmHg, y el gradiente, unos 5 mmHg. El esperado para su edad es 60 / 4 + 4 = 19 mmHg: está dentro de lo esperado.

Paso 4: ¿qué tan grave es la hipoxemia? La relación PaO2/FiO2

La relación PaO2/FiO2 (P/F) divide la PaO2 por la FiO2 expresada como fracción.

Una PaO2 de 80 mmHg puede parecer tranquilizadora. Pero si el paciente la logra con FiO2 100 %, la P/F es 80: hipoxemia severa.

Estas categorías, tomadas de la definición de Berlín del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), son las que usa la app. Una P/F baja, por sí sola, no basta para diagnosticar un SDRA.

Si hay acidosis metabólica: el anion gap

El anion gap (AG) ayuda a separar las acidosis metabólicas por aniones no medidos de las hiperclorémicas.

• AG = Na − (Cl + HCO3).
• AG corregido por albúmina = AG + 2,5 × (4 − albúmina en g/dL). Si se conoce la albúmina, se interpreta el corregido.

Cuando el AG está elevado, la relación delta/delta (Δ/Δ) busca un segundo trastorno asociado: Δ/Δ = (AG − 12) / (24 − HCO3), con el AG corregido si se conoce la albúmina.

• Menor de 0,4: acidosis hiperclorémica adicional.
• De 0,4 a 0,8: mezcla de acidosis de AG alto e hiperclorémica.
• De 1 a 2: acidosis de AG elevado «pura».
• Mayor de 2: alcalosis metabólica o acidosis respiratoria crónica coexistente.

Errores frecuentes

• Dar por normal un gas con pH normal sin mirar la PaCO2 y el HCO3.
• Quedarse en el trastorno primario sin calcular la compensación esperada: así se pierden los trastornos mixtos.
• Creer que una PaCO2 «baja» en una acidosis metabólica siempre es compensación adecuada, sin contrastarla con Winter.
• Mezclar fracción y porcentaje: la P/F y la ecuación alveolar usan la FiO2 como fracción (0,21), no como 21.
• Aplicar la referencia del gradiente A–a por edad a un paciente con oxígeno suplementario.
• Leer la ecuación simplificada como exacta con FiO2 alta, con PEEP o en altura.
• Olvidar corregir el anion gap por la albúmina.
• Tomar las fórmulas de compensación como valores exactos: tienen márgenes de ±2 a 5 y siempre se correlacionan con la clínica.

Cómo lo resuelve MediGuide

El Interpretador de gases arteriales está en Calculadoras y recalcula mientras se escriben los valores. Con pH, PaCO2 y HCO3 muestra el trastorno primario, la PaCO2 o el HCO3 esperado y los trastornos coexistentes sugeridos. Con PaO2, FiO2 (precargada en 21 %) y edad agrega la P/F con su categoría y el gradiente A–a junto al valor esperado para la edad, una referencia que solo aplica con FiO2 de 21 %. Las «Opciones avanzadas» suman el anion gap, el AG corregido por albúmina y el Δ/Δ. Si un valor queda fuera del rango fisiológico, no interpreta y pide revisar unidad, digitación o muestra. El botón «Ver interpretación clínica» despliega la lectura en texto, y la bibliografía queda al pie. Puedes ver qué más incluye la app en Descargar MediGuide; con este mismo formato de pasos ordenados está también el enfrentamiento de la taquicardia en urgencias.

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