Taquicardia en urgencias: enfrentamiento paso a paso (AHA 2025)

Frente a un monitor que marca 170 lpm es fácil quedarse mirando el trazado. El orden que proponen las guías es otro: primero el paciente, después el ritmo. Si se respetan tres preguntas, en ese orden, casi cualquier taquicardia queda encaminada en pocos minutos.

1. ¿Hay inestabilidad hemodinámica?
2. Si está estable, ¿el QRS es angosto o ancho?
3. ¿El ritmo es regular o irregular?

En paralelo, siempre: monitor, acceso venoso, ECG de 12 derivaciones, oxígeno si hace falta y búsqueda de causas corregibles (potasio, magnesio, hipoxia, dolor, fiebre, hipovolemia).

1. ¿El paciente está inestable?

Es la primera pregunta y la que más cambia la conducta. Se considera inestable al paciente con taquicardia y alguno de estos signos atribuibles a ella:

• hipotensión con mala perfusión o shock;
• dolor torácico de tipo isquémico;
• edema pulmonar o insuficiencia cardíaca aguda;
• alteración de conciencia.

Si hay inestabilidad, no se pierde tiempo en clasificar el ritmo:

• Con pulso: cardioversión eléctrica sincronizada, con la energía que indique tu protocolo y tu equipo. Esto vale también para un ritmo irregular organizado, como una fibrilación auricular o un flutter. RCUK 2025 plantea hasta tres intentos.
• TV polimórfica, o si la sincronización falla o se retrasa y la situación clínica es crítica: descarga no sincronizada (desfibrilación). Una descarga no sincronizada innecesaria puede desencadenar una fibrilación ventricular.
• Si pierde el pulso: RCP y algoritmo de paro.

Las causas se buscan y corrigen al mismo tiempo, no después.

2. Paciente estable: ¿QRS angosto o ancho?

El corte es 120 ms. Un QRS angosto (menos de 120 ms) sugiere un origen supraventricular. Un QRS ancho (120 ms o más) obliga a una regla de seguridad: se trata como taquicardia ventricular hasta demostrar lo contrario. Equivocarse en esa dirección casi nunca daña; equivocarse en la otra sí.

3. QRS angosto y regular

Antes de asumir una TSV conviene distinguir tres posibilidades:

• Taquicardia sinusal: onda P sinusal visible antes de cada QRS, con inicio y término graduales. Es un signo, no un diagnóstico: hay que buscar la causa (sepsis, hipovolemia, dolor, anemia, TEP, tirotoxicosis). En general no requiere antiarrítmicos.
• Flutter auricular 2:1: una frecuencia fija cercana a 150 lpm debe hacer buscar ondas en «serrucho» en II, III y aVF.
• TSV por reentrada (AVNRT o AVRT): inicio y término súbitos, sin P clara o con P retrógrada.

En la TSV estable, el orden es:

1. Maniobras vagales, de preferencia la maniobra de Valsalva modificada.
2. Si persiste, adenosina: 6 mg IV en bolo rápido seguido de un lavado con suero; si es necesario, 12 mg (AHA 2025). Se administra por una vena proximal, con monitor y registrando una tira de ritmo.
3. Si recurre o no responde: control del nodo AV con un betabloqueador o con diltiazem o verapamilo, según el contexto.

La adenosina no se usa si la taquicardia es inestable, irregular o polimórfica, ni en broncoespasmo severo o asma inestable, ni ante una fibrilación auricular con preexcitación. También sirve para el diagnóstico: si solo enlentece la frecuencia y aparecen ondas auriculares, el ritmo era un flutter o una taquicardia auricular, no una TSV.

4. QRS angosto e irregular

Lo más probable es una fibrilación auricular; menos a menudo, un flutter con conducción variable o una taquicardia auricular multifocal.

• Fibrilación auricular o flutter sin preexcitación: en el paciente estable, el primer objetivo suele ser el control de la frecuencia, con un betabloqueador o un antagonista del calcio no dihidropiridínico. Dosis de referencia de AHA 2025: diltiazem 0,25 mg/kg IV en 2 min, seguido de una infusión de 5–10 mg/h; verapamilo 0,075–0,15 mg/kg IV en 2 min, con una dosis adicional a los 30 min si no hay respuesta. Hay que evaluar también la anticoagulación.
• Si hay insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o hipotensión, diltiazem y verapamilo se evitan. En un paciente seleccionado y monitorizado puede usarse amiodarona: 300 mg IV en 1 h y luego 10–50 mg/h en 24 h (AHA 2025). No es la primera línea para controlar la frecuencia.
• Taquicardia auricular multifocal: ondas P de tres o más morfologías, típica del paciente con EPOC o hipoxia. Se trata la causa; perseguir el ritmo con fármacos rara vez ayuda.

5. QRS ancho y regular: tratar como TV

Algunas pistas favorecen la taquicardia ventricular: cardiopatía estructural o infarto previo, disociación auriculoventricular, latidos de captura o de fusión. Que el episodio empiece con una onda P clara orienta, en cambio, a una TSV con aberrancia. Ante la duda, gana la TV.

• TV monomórfica estable: antiarrítmico IV según disponibilidad. Con amiodarona, la referencia de AHA 2025 es 150 mg IV en 10 min, repetible si la TV recurre, seguida de una infusión de 1 mg/min por 6 h. Procainamida y lidocaína son alternativas según el protocolo local; la lidocaína tiene más sentido en un contexto isquémico.
• Nunca verapamilo ni diltiazem en una taquicardia de QRS ancho (AHA 2025): si era una TV, pueden precipitar el colapso.
• Si se deteriora: cardioversión sincronizada.
• Siempre: corregir el potasio y el magnesio, y buscar isquemia.

Solo si el ritmo es regular, el paciente está estable y no hay ninguna sospecha de preexcitación, puede considerarse la adenosina con cautela como prueba diagnóstica de una posible TSV con aberrancia. En un paciente con marcapasos, la taquicardia de QRS ancho puede ser mediada por el propio dispositivo y conviene revisarlo.

6. QRS ancho e irregular: la rama más peligrosa

Aquí caben tres cuadros muy distintos, y el tratamiento de uno puede empeorar a otro.

• Torsades de pointes, una TV polimórfica con QT prolongado: se suspenden los fármacos que alargan el QT y se corrigen el potasio y el magnesio. Sulfato de magnesio 2 g (8 mmol de Mg²⁺) IV en 10 min (RCUK 2025). En la TV polimórfica con QT largo se evita la amiodarona.
• Fibrilación auricular con preexcitación (WPW): ritmo muy rápido e irregular, con QRS que cambian de forma. Se evitan todos los bloqueadores del nodo AV (betabloqueadores, diltiazem, verapamilo, digoxina) y la adenosina: al bloquear el nodo, toda la conducción pasa por la vía accesoria y el ritmo puede degenerar en fibrilación ventricular. En el paciente estable se usa un fármaco que actúe sobre la vía accesoria, como la procainamida, según el protocolo local. Si está inestable, cardioversión.
• TV polimórfica sin QT largo: pensar primero en isquemia; también en hipoxia, acidosis o trastornos electrolíticos. Si hay inestabilidad, desfibrilación.

Si no está claro cuál de los tres es, no se usan bloqueadores del nodo AV hasta descartar una preexcitación.

Errores frecuentes

• Analizar el ritmo antes de decidir si el paciente está inestable.
• Dar verapamilo o diltiazem a una taquicardia de QRS ancho «porque parecía una TSV».
• Usar adenosina en una taquicardia de QRS ancho irregular, que puede ser una fibrilación auricular preexcitada.
• Bloquear el nodo AV en una fibrilación auricular con preexcitación.
• Tratar con antiarrítmicos una taquicardia sinusal en vez de buscar su causa.
• Usar amiodarona en una torsades de pointes.
• Olvidar el potasio y el magnesio.

Cómo lo resuelve el Interpretador de MediGuide

El Interpretador de arritmias de MediGuide sigue este mismo orden: estabilidad, ancho del QRS y regularidad. En cada resultado muestra el manejo inicial, las causas a corregir, las señales de alarma y los fármacos relacionados.

Cuando un fármaco no conviene en ese escenario, aparece marcado como «Evitar» y su ficha no muestra la dosis. Así ocurre, por ejemplo, con los bloqueadores del nodo AV en la fibrilación auricular con preexcitación.

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Interpretador de arritmias

Taquiarritmias y bradiarritmias, paso a paso, en tu teléfono. Primero pregunta qué predomina en el monitor y si hay inestabilidad hemodinámica; después, el ancho del QRS y la regularidad en la taquicardia, o el patrón del ECG en la bradicardia. Termina en una conducta sugerida, con las advertencias de cada escenario y su bibliografía.

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