Bradicardia sintomática: manejo en urgencias (AHA 2025)

El manejo de la bradicardia sintomática sigue cuatro pasos. Primero se confirma si hay inestabilidad. Luego se asegura el soporte básico: vía aérea, monitor, acceso venoso y ECG de 12 derivaciones. Después se da atropina: 1 mg IV en bolo, repetible cada 3–5 min, hasta 3 mg en total. Si no responde, se pasa a un puente: marcapasos transcutáneo o una catecolamina en infusión, ya sea dopamina (5–20 mcg/kg/min) o epinefrina (2–10 mcg/min), según AHA 2025. En paralelo se buscan las causas corregibles.

Las trampas están en dos lugares: los bloqueos avanzados, donde la atropina sirve poco, y los pacientes en quienes no se debe usar.

Paso 1: ¿la bradicardia es sintomática o inestable?

Una frecuencia baja no es por sí sola una urgencia. La bradicardia sinusal se define por una frecuencia menor de 60 lpm, y en un deportista puede ser fisiológica. Lo que cambia la conducta es la repercusión.

Se trata como bradicardia sintomática o inestable cuando se acompaña de alguno de estos signos:

• hipotensión con mala perfusión, o shock;
• síncope o presíncope, o alteración de conciencia;
• dolor torácico de tipo isquémico;
• edema pulmonar o insuficiencia cardíaca aguda.

Si el paciente está asintomático y estable, la tarea es buscar la causa y monitorizar. Si tiene síntomas o hipoperfusión, se trata como bradicardia sintomática, aunque el patrón del ECG todavía no esté claro.

Paso 2: soporte inicial

Antes de cualquier fármaco van la vía aérea, la ventilación y la circulación:

• oxígeno si lo necesita;
• monitor cardíaco;
• acceso venoso;
• ECG de 12 derivaciones si es posible.

El trazado importa porque define si hay un bloqueo AV avanzado, y eso cambia el plan. Desde el comienzo, el marcapasos transcutáneo debe quedar disponible junto al paciente.

Paso 3: atropina, la primera línea

La atropina es el fármaco de primera línea en la bradicardia sintomática. La dosis de referencia de AHA 2025 es:

• 1 mg IV en bolo;
• repetir cada 3–5 min si persiste la bradicardia sintomática;
• dosis máxima total de 3 mg.

Durante su uso se mantienen el ECG y la frecuencia cardíaca en monitor continuo, y se vigilan la presión arterial, la perfusión y la respuesta clínica. Si el paciente está inestable, la atropina no debe retrasar el marcapasos transcutáneo, las catecolaminas ni el soporte avanzado.

Hay tres advertencias:

• Sirve poco en el bloqueo AV de alto grado o infranodal, como el Mobitz II o el BAV completo con QRS ancho. En esos casos no hay que confiar en ella como único recurso ni demorar el marcapasos.
• No se administra en trasplante cardíaco ni en BAV de alto grado con QRS ancho (RCUK 2025).
• Puede causar taquicardia y precipitar isquemia en pacientes coronarios. También pide precaución en el glaucoma de ángulo estrecho.

Paso 4: si la atropina no basta, un puente

Si la bradicardia sintomática persiste pese a la atropina, o si el trazado muestra un bloqueo avanzado, el paso siguiente es un puente hacia el tratamiento definitivo. Hay dos herramientas, según los recursos disponibles.

Marcapasos transcutáneo

Se inicia con una corriente suficiente para lograr captura, con analgesia o sedación si procede. En el Mobitz II y en el BAV de alto grado conviene usarlo temprano, sin esperar a agotar la atropina.

Catecolaminas en infusión

Si están disponibles, se considera dopamina o epinefrina según el objetivo hemodinámico y el protocolo local. Las dosis de referencia de AHA 2025 son estas:

Las dos se diluyen y se administran con bomba de infusión según el protocolo local. Se usa una vía segura, idealmente central, porque la extravasación puede causar necrosis tisular, y se monitorizan de forma continua la presión arterial, la frecuencia y el ritmo. Antes de iniciarlas hay que corregir la hipovolemia. La dopamina se programa en mcg/kg/min, como explicamos con la noradrenalina en bomba de infusión. La epinefrina, en cambio, va en mcg/min y su dosis no se multiplica por el peso.

Después del puente

El marcapasos transcutáneo y las catecolaminas ganan tiempo, pero no resuelven el problema. Según los recursos, se considera un marcapasos transvenoso. Se coordina con cardiología, que define si hace falta un marcapasos definitivo, y con la UCI según el contexto.

Paciente estable: ¿qué muestra el ECG?

Si no hay inestabilidad, hay tiempo para leer el trazado con calma, y el patrón orienta el riesgo:

El Mobitz II y el BAV completo no se toman a la ligera aunque el paciente esté estable. Tienen alta probabilidad de progresión, y conviene considerar un marcapasos precoz.

Si el patrón no está claro, se obtiene un ECG de 12 derivaciones. Se revisan el PR, la relación entre la P y el QRS, las pausas y el ancho del QRS, y además los fármacos, el potasio y el magnesio, la temperatura y la oxigenación. Si aparecen síntomas o hipoperfusión, se trata como bradicardia sintomática.

Causas que se buscan siempre

Tratar el ritmo gana tiempo; corregir la causa, cuando es reversible, lo resuelve. Las causas que hay que buscar son:

• Fármacos: betabloqueadores, calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem), digoxina, antiarrítmicos (amiodarona, sotalol) y clonidina, entre otros.
• Isquemia o infarto, sobre todo el de pared inferior, y enfermedad del sistema de conducción. En el infarto inferior las bradiarritmias pueden ser transitorias; aun así, si hay hipoperfusión, se tratan como sintomáticas.
• Hiperkalemia y otros trastornos electrolíticos. La hiperkalemia puede simular un bloqueo AV o producir ritmos de escape; si se sospecha, el potasio se corrige de urgencia.
• Hipoxia o insuficiencia respiratoria.
• Hipotermia e hipotiroidismo.
• Aumento del tono vagal: vómitos, dolor, maniobras vagales o deportistas.
• Miocarditis o enfermedades infiltrativas, como la sarcoidosis, en contextos seleccionados.
• Hipoglicemia: menos frecuente, pero hay que considerarla si hay alteración de conciencia.

Errores frecuentes en el manejo de la bradicardia sintomática

• Tratar la cifra del monitor y no al paciente: en una bradicardia asintomática y estable se busca la causa y se monitoriza; no se persigue la frecuencia.
• Insistir con atropina en un Mobitz II o en un BAV completo con QRS ancho, y retrasar el marcapasos.
• Dar atropina a un paciente con trasplante cardíaco.
• Pasar de 3 mg de atropina en total.
• Calcular la epinefrina por kilo. En la bradicardia su referencia es una dosis fija en mcg/min, mientras que la dopamina sí va en mcg/kg/min.
• Iniciar una catecolamina sin corregir antes la hipovolemia.
• Instalar un marcapasos transcutáneo sin analgesia ni sedación cuando el paciente las necesita.
• Dar por resuelto un Mobitz II «estable» sin evaluación por cardiología.
• Olvidar la causa: un betabloqueador, una hiperkalemia o un infarto inferior.

Cómo lo resuelve MediGuide

En la pestaña Urgencias de MediGuide, el Interpretador de arritmias pregunta primero si en el monitor predomina una taquicardia o una bradicardia, y en la rama de bradicardia, si hay inestabilidad hemodinámica. Si la hay, el resultado reúne el manejo inicial, los protocolos de administración (atropina, marcapasos transcutáneo y catecolamina en infusión), las causas a corregir y las señales de alarma. Si el paciente está estable, pide elegir el patrón del ECG, con la opción «No estoy seguro». Al tocar atropina, dopamina o epinefrina se abre su ficha, que avisa que su uso es exclusivo en urgencias o en un entorno monitorizado y muestra las contraindicaciones antes de la dosis de referencia. Para las frecuencias rápidas, el mismo módulo sigue el camino que describimos en taquicardia en urgencias.

En la app MediGuide

Interpretador de arritmias

Taquiarritmias y bradiarritmias, paso a paso, en tu teléfono. Primero pregunta qué predomina en el monitor y si hay inestabilidad hemodinámica; después, el ancho del QRS y la regularidad en la taquicardia, o el patrón del ECG en la bradicardia. Termina en una conducta sugerida, con las advertencias de cada escenario y su bibliografía.

• Toca un fármaco y ves su ficha: uso, cuándo evitarlo y dosis de referencia (AHA 2025).
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