Escala NIHSS: ítem por ítem, puntaje e interpretación

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) mide la gravedad del déficit neurológico en un ACV agudo. Tiene 15 ítems, numerados del 1 al 11, que exploran la conciencia, la mirada, los campos visuales, la cara, la fuerza de las cuatro extremidades, la coordinación, la sensibilidad, el lenguaje, la articulación de la palabra y la negligencia. Cada ítem suma puntos, y el total va de 0, sin déficit, a 42. No diagnostica el tipo de ACV ni reemplaza la neuroimagen: sirve para dejar registrada la gravedad inicial con su hora, apoyar la decisión de reperfusión y seguir la evolución con un número comparable entre examinadores.

¿Qué mide la NIHSS y cuándo se aplica?

La escala nació en 1989, cuando Brott y colaboradores publicaron su versión original como un examen neurológico breve y reproducible, pensado para los ensayos de tratamiento del infarto cerebral agudo. Hoy es el idioma común entre urgencias y neurología: un puntaje con su hora dice más que una descripción como «hemiparesia moderada», y permite saber si el paciente mejora o empeora.

Se aplica en la evaluación inicial de todo déficit neurológico focal de inicio agudo, que se considera un ACV hasta demostrar lo contrario. Se repite después de una intervención y ante cualquier cambio clínico. Lo que la escala cuantifica es la gravedad del déficit; la causa la aclaran la neuroimagen y el juicio clínico.

Antes de puntuar: lo que no puede esperar

La NIHSS no justifica demorar nada de lo que define el tratamiento:

• Glicemia capilar antes que cualquier otra acción: una hipoglicemia grave puede simular un ACV.
• Hora de inicio, o la última vez que se vio al paciente sin síntomas. Es el dato que decide la ventana de reperfusión.
• TAC de cerebro sin contraste urgente, que distingue isquemia de hemorragia.

Completar la escala nunca es motivo para retrasar la neuroimagen ni la activación del código ACV.

Reglas generales para aplicarla

Las instrucciones oficiales de la escala, publicadas por el NINDS, se resumen en cuatro reglas:

1. Seguir el orden del formulario y registrar el puntaje de cada ítem al terminar de examinarlo, sin corregirlo después.
2. Anotar el desempeño que se observa, sin suponer capacidades que el paciente no demostró.
3. En las preguntas del ítem 1b (el mes y la edad), contar solo la primera respuesta, sin ayudar al paciente con pistas verbales ni gestuales.
4. Fuera de los ítems que lo prevén, no presionar al paciente pidiéndole una y otra vez que se esfuerce más.

Parecen detalles, pero son los que hacen que dos examinadores lleguen al mismo número.

Los ítems de la escala NIHSS, uno por uno

Algunas precisiones del formulario oficial del NINDS que cambian el puntaje:

• Fuerza (ítems 5 y 6). Cada extremidad se examina y se puntúa por separado, empezando por el lado sano. Son los ítems que más pesan: cuatro extremidades de hasta 4 puntos cada una suman 16 de los 42.
• Ataxia (ítem 7). Se puntúa solo si es desproporcionada a la debilidad. En una extremidad pléjica, o si el paciente no entiende la orden, se registra como ausente.
• Lenguaje y disartria (ítems 9 y 10). Son cosas distintas: el ítem 9 evalúa la afasia y el 10 la articulación. Cada uno se puntúa por su lado.
• Negligencia (ítem 11). Explora la extinción y la inatención. Siempre se puntúa: no tiene opción de «no evaluable».

¿Cuándo se puede marcar «No evaluable» (UN)?

A veces un ítem no se puede examinar por una limitación ajena al ACV, como una amputación o, en el caso de la disartria, la intubación. MediGuide permite marcar «No evaluable (UN)» solo en seis ítems: los cuatro motores (5a, 5b, 6a y 6b), la ataxia (7) y la disartria (10). En los demás hay que elegir un puntaje aunque el examen quede incompleto.

En MediGuide, un ítem UN no suma puntos y además baja el máximo posible: si el brazo izquierdo no es evaluable, la app muestra el total sobre 38 y no sobre 42. Al registrar el resultado, deja anotados los ítems UN y, como pide el formulario del NINDS, el motivo de cada uno.

¿Cómo se interpreta el puntaje de la NIHSS?

MediGuide clasifica la gravedad del déficit en cinco tramos:

El tramo es solo el punto de partida. Tres ideas lo acompañan:

• NIHSS de 6 o más. Eleva la sospecha de una oclusión de gran vaso y orienta a un ACV mayor con posible indicación de trombectomía. No reemplaza la angioTAC ni el juicio clínico: es una señal que hay que correlacionar con la clínica y la imagen.
• Un NIHSS bajo no descarta un ACV discapacitante. Un infarto de tronco encefálico o de cerebelo, o una afasia aislada, pueden sumar pocos puntos y aun así ser graves.
• NIHSS de 6 o más, o compromiso de conciencia, es uno de los criterios para hospitalizar en una unidad de ACV o en la UCI. También lo es el deterioro neurológico progresivo, que la reevaluación seriada con la escala ayuda a detectar.

La elegibilidad para trombólisis o trombectomía no se decide solo con el puntaje: se evalúa según el protocolo local, con la hora de inicio y la neuroimagen.

Errores frecuentes

• Esperar a completar la NIHSS para pedir el TAC o activar el código ACV.
• No medir la glicemia capilar antes de atribuir el déficit a un ACV.
• No registrar la hora del puntaje, ni la hora de inicio o la última vez que se vio al paciente sin síntomas.
• Puntuar lo que el paciente «podría» hacer, o ayudarlo a responder las preguntas del ítem 1b.
• Puntuar ataxia en una extremidad pléjica.
• Usar «No evaluable» para saltarse un ítem difícil, o informar el total sin decir qué ítems quedaron como UN ni sobre qué máximo se calculó.
• Informar un total con ítems sin responder: los ítems en blanco no suman, así que el puntaje puede quedar subestimado.
• Confundir los lados: 5a y 6a son el brazo y la pierna izquierdos; 5b y 6b, los derechos.
• Leer un NIHSS bajo como un ACV menor y relajar el estudio.
• No repetir la escala después de una intervención o ante un cambio clínico.

Cómo lo resuelve MediGuide

En MediGuide, la NIHSS está en Calculadoras. Presenta los 15 ítems agrupados por bloques, con las opciones de cada uno y su puntaje, y permite marcar «No evaluable (UN)» solo en los seis ítems donde corresponde. A medida que se responde, muestra el total sobre el máximo posible, ajustado por los ítems UN, con la gravedad y un color que cambia a medida que sube el puntaje, la lista de ítems no evaluables y un aviso de cuántos ítems faltan. El botón «Ver interpretación clínica» agrega orientaciones según el puntaje, como la sospecha de oclusión de gran vaso desde 6 puntos o el recordatorio de que un puntaje bajo no descarta un ACV discapacitante. La fuente bibliográfica queda al pie, y «Limpiar» deja la escala lista para el siguiente paciente. Puedes ver qué incluye la app.

En la app MediGuide

Calculadoras clínicas

El cálculo y su interpretación, en tu teléfono: el resultado aparece mientras ingresas los datos y, debajo, la interpretación clínica y la bibliografía de cada una.

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