Secuencia de intubación rápida: fármacos y dosis

En la secuencia de intubación rápida (SIR), los fármacos se dan en tres momentos: una premedicación opcional (fentanilo 2–3 mcg/kg o midazolam 0,03 mg/kg), un inductor (etomidato 0,3 mg/kg, ketamina 1–2 mg/kg o propofol 1–2 mg/kg) y, sin esperar, un bloqueante neuromuscular (rocuronio 1 mg/kg, succinilcolina 1–1,5 mg/kg o vecuronio 0,1 mg/kg). Todas las dosis son IV y por kilo. En el paciente obeso, no todos se calculan con el mismo peso: cada fármaco tiene su peso de referencia. Estas son las cifras, las esperas y las advertencias que usa MediGuide, con sus fuentes.

¿Cuáles son las fases de la secuencia de intubación rápida?

La app la ordena en siete pasos. Los fármacos ocupan tres (premedicación, inducción y bloqueo); los otros cuatro preparan, oxigenan, confirman el tubo y estabilizan al paciente.

1. Preparación. Plan A, B y C definidos, con roles y un tiempo límite. Monitor, una o dos vías venosas, succión, oxígeno y capnografía listos. Evaluación de la vía aérea con LEMON (mirar; evaluar con la regla 3-3-2: apertura oral de al menos 3 dedos, mentón–hioides de al menos 3 y hioides–tiroides de al menos 2; Mallampati; obstrucción; movilidad cervical) y posición, en rampa si corresponde.
2. Preoxigenación, 3–5 min. Mascarilla bien sellada, con alto flujo si está disponible, y oxigenación apneica con cánula nasal durante la laringoscopía.
3. Premedicación, opcional.
4. Inducción.
5. Bloqueo neuromuscular.
6. Intubación y confirmación. Videolaringoscopio si está disponible y no más de un intento prolongado. El tubo se confirma con capnografía (ETCO₂) y auscultación.
7. Posintubación. Fijar el tubo, iniciar sedación y analgesia continuas según protocolo, pedir radiografía y ajustar la ventilación.

Una regla atraviesa todo: el rescate se planifica antes del primer intento. Si el intento falla, se vuelve a oxigenar y se cambia de estrategia o de equipo.

Premedicación: ¿fentanilo, midazolam o nada?

• Fentanilo. Atenúa la respuesta simpática a la intubación, pero puede causar hipotensión, sobre todo en shock. Algunas fuentes de urgencia dan 3 min de espera en vez de 2; en la app la espera se puede editar.
• Midazolam. Sedante y ansiolítico; también puede causar hipotensión, más en el paciente inestable o junto con opioides. Su ficha limita la dosis inicial: máximo 2,5 mg en al menos 2 min, y 1,5 mg en personas de 60 o más años o debilitadas. Con 70 kg, la dosis por peso da 2,1 mg: queda bajo 2,5 mg, pero sobre el tope de 1,5 mg de las personas de 60 o más años o debilitadas.

La premedicación no es obligatoria. En la inestabilidad hemodinámica, el estatus epiléptico y la acidosis metabólica grave, la app sugiere no premedicar. En la sospecha de hipertensión intracraneana, sugiere fentanilo solo si no hay hipotensión.

Inducción: etomidato, ketamina o propofol

• Etomidato. Tiene poco efecto hemodinámico. Baja el cortisol por unas 6–8 h y no debe usarse en infusión prolongada.
• Ketamina. Es broncodilatadora y sube la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Si hay hipertensión, arritmia o isquemia miocárdica aguda, la app sugiere considerar otro inductor.
• Propofol. Produce hipotensión, con más riesgo en la hipovolemia, la sepsis o la disfunción miocárdica.

Con cualquiera de los tres, el bloqueante va de inmediato: en la app, la espera entre la inducción y el bloqueo es «Inmediato».

Bloqueo neuromuscular: rocuronio, succinilcolina o vecuronio

• Rocuronio. Es el preferido en la Secuencia de la app. Da buenas condiciones de intubación en menos de 2 min en la mayoría de los pacientes. Hay que darle más tiempo en personas de 65 años o más o con bajo gasto cardíaco.
• Succinilcolina. Empieza a actuar en menos de 1 min. Una segunda dosis aumenta el riesgo de bradicardia. Sobre 1,1 mg/kg queda por encima de la etiqueta FDA; la app usa hasta 1,5 mg/kg como dosis de urgencia, respaldada por una fuente de urgencia (Bakhsh 2026).
• Vecuronio. Da buenas condiciones en 2,5–3 min en la mayoría; su ficha lo describe para la intubación no urgente.

¿Cuándo no usar succinilcolina?

Está contraindicada en:

• miopatías del músculo esquelético, por riesgo de rabdomiólisis aguda con hiperpotasemia;
• hipersensibilidad conocida al fármaco;
• quemaduras extensas o trauma múltiple pasada la fase aguda (> 1 a 2 días), y en la denervación extensa o la lesión de motoneurona superior, por riesgo de hiperpotasemia grave y paro cardíaco;
• susceptibilidad genética, conocida o sospechada, a la hipertermia maligna (antecedente personal o familiar).

Además, puede provocar una arritmia grave o un paro por hiperpotasemia si hay alteraciones electrolíticas, y no se recomienda con un déficit conocido de pseudocolinesterasa, porque el bloqueo se prolonga.

¿Qué peso usar para dosificar en el paciente obeso?

Sin obesidad, todo se calcula con el peso real. Con obesidad, cada fármaco tiene su propio peso de referencia:

Peso real y peso total son lo mismo: el peso del paciente. El peso ideal sale de la fórmula de Devine, que necesita talla y sexo; bajo 152 cm la fórmula queda fuera de su rango habitual, y bajo 130 cm la app no la calcula. El peso magro usa la fórmula de Janmahasatian.

¿Qué combinación elegir según el paciente?

El asistente de intubación de MediGuide sugiere una combinación para cada perfil clínico, cada una con sus fuentes. Solo sugiere: ningún fármaco viene elegido.

Algunos perfiles traen advertencias propias:

• Estatus epiléptico. El midazolam de premedicación no trata la crisis: la dosis anticonvulsiva es 0,2 mg/kg (máx. 10 mg). Si hay hipotensión, se considera ketamina en vez de propofol. El rocuronio oculta las convulsiones, así que, si se puede, se vigila con EEG.
• Hipoxemia / SDRA. Preoxigenar con ventilación no invasiva si es posible.
• Acidosis metabólica grave. Una apnea breve puede bajar el pH bruscamente; si se puede, conviene mantener la respiración espontánea (ver interpretación de gases arteriales). La succinilcolina arriesga una arritmia o un paro por hiperpotasemia si hay alteraciones electrolíticas.

Errores frecuentes

• Premedicar con fentanilo o midazolam a un paciente hipotenso o en shock.
• Elegir propofol sin considerar que causa hipotensión, sobre todo en la hipovolemia, la sepsis o la disfunción miocárdica.
• Calcular todas las dosis con el peso real en el paciente obeso.
• Dar succinilcolina sin revisar sus contraindicaciones, o repetirla sin pensar en la bradicardia.
• Intentar intubar antes de que el bloqueante haga efecto; con rocuronio, dar más tiempo en personas de 65 años o más o con bajo gasto cardíaco.
• Creer que el midazolam de premedicación trata un estatus epiléptico.
• Dejar el etomidato en infusión.
• Confirmar el tubo solo con auscultación, sin capnografía.
• Insistir con un intento prolongado en vez de reoxigenar, cambiar de estrategia y pedir ayuda.

Cómo lo resuelve MediGuide

En MediGuide, la intubación está en Urgencias, como «Protocolo de Intubación». La pantalla muestra los siete pasos con sus dosis por kilo, un checklist de preparación, las contraindicaciones de la succinilcolina y la evaluación LEMON. En Android, el botón «Calcular dosis» da la dosis total de los ocho fármacos para el peso que escribas, con su nota clínica y el rango de la etiqueta, y deja copiarlas; esa hoja usa un solo peso para todos y no ajusta por obesidad, y en el paciente obeso el peso de cada fármaco lo calcula el asistente. En iPhone y iPad, el botón «Dosis por kg» muestra la dosis por kilo de cada fármaco, con su nota y su etiqueta, sin calcular. En la misma pantalla, el botón «Abrir asistente de intubación» abre el asistente: eliges el perfil y los modificadores (obesidad, embarazo), ves el ventilador inicial sugerido y, con obesidad, qué peso usa cada fármaco; luego eliges un fármaco por categoría y revisas las esperas. Durante la secuencia, el cronómetro cuenta cada espera desde que marcas «Administrado». En la intubación registra los intentos y, si pasan 5 minutos desde el inicio del primer intento sin registrar el término, pregunta «¿Pidió ayuda?» (una regla de la app, sin fuente). Al terminar, el registro se copia al portapapeles. Puedes ver qué incluye la app en la página de descarga.

En la app MediGuide

Asistente de intubación

La intubación, fase por fase: te acompaña desde el perfil del paciente hasta el registro final, con los fármacos, los tiempos de la secuencia, los intentos, el dispositivo y la confirmación.

• Eliges el perfil, como inestabilidad hemodinámica, broncoespasmo o sospecha de HTIC, y te sugiere fármacos y un ventilador inicial, con sus fuentes.
• Muestra la dosis por kg de cada fármaco, cronometra la secuencia y al terminar deja un registro listo para copiar. En Android, además, calcula las dosis con el peso.
• Sin cuenta y sin conexión a internet.

Participar en la prueba Qué incluye la app

La versión para Android está en prueba cerrada en Google Play, y la de iPhone y iPad, en preparación para la App Store. Al salir a la venta tendrá pago único, sin suscripción.